Walter Masson ID
Jefe Prevención Cardiovascular. Servicio de Cardiología. Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Acta Gastroenterol Latinoam 2025;55(1):7-10
Recibido: 05/03/2025 / Aceptado: 25/03/2025 / Publicado
online el 31/03/2025 /
https://doi.org/10.52787/agl.v55i1.477
El win ratio (tasa de ganadores), introducido en 2012, es un enfoque innovador para el análisis de criterios de valoración combinados en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Su principal fortaleza radica en reconocer la distinta importancia clínica de los componentes de un compuesto, priorizándolos en una jerarquía clínica. Este enfoque también tiene la capacidad de incorporar eventos repetidos, hospitalizaciones y resultados cuantitativos, así como puntuaciones de calidad de vida.
El win ratio surge como respuesta a las limitaciones de los puntos finales convencionales y sus métodos de análisis, ya que muchos ensayos clínicos en medicina evalúan la eficacia del tratamiento en función de su impacto en eventos fatales y no fatales. En este contexto, el criterio de valoración principal suele ser una combinación de dichos eventos. Por ejemplo, en el caso de la cardiopatía isquémica, los criterios de valoración pueden incluir la muerte cardiovascular, el ictus, el infarto de miocardio o la revascularización.
El análisis suele emplear un modelo de riesgos proporcionales para el tiempo transcurrido hasta el primer evento, utilizando el índice de riesgos instantáneos, su intervalo de confianza (IC) del 95% y la prueba log-rank. En el análisis convencional de Cox, la comparación se realiza de manera actuarial, y el riesgo proporcional, expresado como hazard ratio (HR), requiere que el efecto sea constante a lo largo del tiempo.
Sin embargo, los criterios de valoración convencionales no consideran directamente que los eventos combinados puedan variar en su importancia clínica (por ejemplo, las muertes son más importantes que los eventos no fatales). Aunque los análisis del tiempo hasta el primer evento suelen ser efectivos, en ocasiones no reflejan adecuadamente las conclusiones de un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Una medida ponderada del efecto combinado podría tener en cuenta la relevancia clínica de los diferentes componentes, pero las dificultades para acordar una ponderación adecuada y las complejidades analíticas derivadas han limitado su uso. Estas limitaciones fueron la base para el desarrollo del win ratio.
Tabla 1. Comparamos los estudios de tiempo al primer evento (HR) con el win
ratio
El win ratio es valioso porque la mayoría de los resultados compuestos tienen una jerarquía de componentes que refleja sus prioridades clínicas. En su forma más simple, con dos resultados de interés relacionados con el tiempo hasta el evento, como la muerte y la hospitalización, la jerarquía sería: (i) muerte y (ii) hospitalización.
Esta jerarquía puede ampliarse para incluir más resultados relacionados con el tiempo hasta el evento, como (i) muerte, (ii) accidente cerebrovascular, (iii) infarto de miocardio y (iv) revascularización coronaria. Alternativamente, en el caso de resultados repetidos, se puede reemplazar el tiempo hasta el evento por el número de eventos, por ejemplo, una jerarquía que incluya (i) muerte y (ii) número de hospitalizaciones.
El principio es el siguiente: considere un ECA que compare un nuevo tratamiento (NT) con un grupo control (GC). En este enfoque, cada paciente que recibe el NT se compara con cada paciente del GC, es decir, se realizan comparaciones pareadas NT × GC. Dentro de cada par, se evalúan los resultados del componente jerárquico en orden descendente de importancia, hasta que uno de los pacientes muestra un mejor resultado que el otro. Si el paciente que recibe el NT obtiene un mejor resultado, se considera una “victoria”, mientras que, si al paciente del GC le va mejor, se trata de una “pérdida”. De esta manera, entre todas las comparaciones pareadas, se acumula un número total de ganadores (NG), perdedores (NP) y el resto son empates. La proporción de victorias se calcula como NG/NP.
Consideremos dos alternativas para realizar el emparejamiento:
1- Apareamiento por criterio de riesgo.
En este enfoque, el primer evento considerado será el más
grave, en este caso, la mortalidad. Las posibles situaciones son las siguientes:
a. Si ninguno de los
pacientes del par fallece, se considera un empate.
b. Si uno de los pacientes del GC fallece, este será un
perdedor, y el paciente del grupo intervención será el vencedor (y viceversa).
c. Si ambos pacientes
fallecen, el que fallece más tarde será considerado el vencedor, y el
otro será el perdedor.
2- Comparación “todos contra todos”.
Se propone alternativamente comparar cada paciente de un grupo con todos los pacientes del otro. El cálculo del win ratio es similar pero el análisis estadístico requiere un abordaje de mayor complejidad.
Consideremos estos ejemplos:
Ejemplo 1.
Ejemplo 2.
Ejemplo 3.
En el Ejemplo 1, establecimos los eventos en orden jerárquico: (i) muerte y (ii) rehospitalización. La diferencia en el win ratio es del 23%, lo que refleja claramente el impacto de la mortalidad al distribuir los eventos de manera jerárquica. En comparación con el análisis habitual del tiempo hasta el primer evento, se observa con mayor claridad el impacto de la mortalidad, sin que esté "sesgado" por las hospitalizaciones previas a la muerte.
En el Ejemplo 2, el win ratio global es del 19%, favorecido en gran medida por la calidad de vida (medida con el cuestionario KCCQ), con un efecto mínimo de la mortalidad y sin efecto sobre la hospitalización. Esto revela de manera más clara que el estudio está principalmente definido por una mejoría en la calidad de vida (un marcador surrogante), pero no en los eventos clínicos graves.
En el Ejemplo 3, la diferencia en el win ratio es más pequeña debido a la baja cantidad de eventos, como se demuestra con los "empates", ya que un 80% de los pacientes sobrevivieron o no fueron hospitalizados. De los puntos finales, la diferencia radica en la rehospitalización.
Estos ejemplos nos permiten identificar las fortalezas y debilidades del método.
Fortalezas: Una de las principales fortalezas es la capacidad de tener una visión global de los eventos en orden jerárquico, lo que permite evaluar de manera más precisa el efecto global del tratamiento. Este enfoque resulta práctico en particular cuando se analizan eventos recurrentes como las hospitalizaciones, o se incorporan resultados cuantitativos como los puntajes de calidad de vida. Permite además observar el impacto de estos eventos en los estudios que pueden no tener suficiente poder estadístico para detectar efectos en los eventos clínicos graves.
Debilidades: Una de las debilidades es que el resultado global puede ser difícil de interpretar, a diferencia del análisis clásico del tiempo hasta el primer evento, que proporciona un HR fácilmente interpretable. En ocasiones, como en el Ejemplo 2, aunque el resultado global sea significativo, depende en gran medida de un componente más "blando" (puntaje de calidad de vida), lo que sugiere que todos los eventos jerárquicos se "pesan" de igual forma. Esto podría implicar que el resultado final esté condicionado por eventos que no son clínicamente relevantes. Otro punto discutido es el manejo de los "empates". Dejar fuera a estos pacientes del análisis puede distorsionar la interpretación de los resultados, ya que omitirlos implica no representar adecuadamente la posibilidad de "ganadores" en la cohorte general. Los "empates" representan la ausencia de un "ganador" y, al ignorarlos, se podría exagerar el efecto del tratamiento. Esto podría ser más relevante en poblaciones de "menor riesgo", ya que el número de eventos sería menor (por ejemplo, en prevención primaria frente a secundaria).
En la literatura, el análisis mediante win ratio es cada vez más frecuente, por lo que es importante comprender su metodología, lo cual favorecerá la interpretación adecuada de los resultados.
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Cite este artículo como: Masson W. Win ratio: otra forma de analizar los estudios clínicos. Fortalezas y debilidades. Acta Gastroenterol Latinoam. 2025;55(1):7-10. https://doi.org/10.52787/agl.v55i1.477
Correspondencia:
Walter Masson
Correo electrónico: walter.masson@hospitalitaliano.org.ar
Acta Gastroenterol Latinoam 2025;55(1):7-10