Diagnóstico y tratamiento de la esofagitis eosinofílica

Josealberto Sebastiano Arenas-Martínez ID· Jennifer L. Horsley-Silva ID· Marcelo F. Vela ID

División de Gastroenterología y Hepatología, Mayo Clinic Arizona.
Estados Unidos.

Acta Gastroenterol Latinoam 2025;55(3):188-202

Recibido: 29/08/2025 / Aceptado: 22/09/2025 / Publicado online: 30/09/2025 / https://doi.org/10.52787/agl.v55i3.539

Resumen

Introducción y objetivos. La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago mediada por una respuesta inmune tipo 2 y desencadenada principalmente por alérgenos alimentarios. Su incidencia y prevalencia han aumentado de manera significativa en las últimas décadas, convirtiéndose en una causa frecuente de disfagia y obstrucción esofágica. El objetivo de esta revisión narrativa es sintetizar la evidencia actual sobre el diagnóstico y tratamiento de la EEo, con énfasis en aspectos aplicables a la práctica clínica en Latinoamérica. Material y métodos. Se realizó una revisión narrativa de la literatura publicada en PubMed y bases complementarias hasta mayo de 2025. Se incluyeron estudios originales, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y consensos internacionales relevantes para el diagnóstico y manejo terapéutico de la EEo. Resultados. El diagnóstico requiere la integración de la clínica con hallazgos endoscópicos e histológicos, utilizando sistemas estandarizados como los puntajes EREFS y EoEHSS. En cuanto al tratamiento, los inhibidores de la bomba de protones, los esteroides tópicos deglutidos y las dietas de eliminación constituyen las terapias de primera línea. La introducción de agentes biológicos, en particular dupilumab, ha ampliado el espectro terapéutico para pacientes con enfermedad refractaria. La dilatación endoscópica se considera segura y eficaz en casos fibroestenosantes. La vigilancia a largo plazo debe incluir evaluación clínica, endoscópica e histológica, dado que los síntomas no siempre reflejan la actividad inflamatoria. Conclusión. La EEo es una enfermedad crónica que requiere diagnóstico temprano y manejo integral. A pesar de los avances terapéuticos, persisten desafíos relacionados con la disponibilidad de fármacos específicos, biomarcadores no invasivos y estrategias de seguimiento costo-efectivas, los cuales representan áreas prioritarias de investigación futura.

Palabras claves. Esofagitis eosinofílica, tratamiento, diagnóstico, endoscopía, dieta de eliminación, corticoesteroide tópico oral, inhibidor de bomba de protones, dupilumab.

Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis

Summary

Introduction and objectives. Eosinophilic esophagitis is a chronic inflammatory esophageal disease mediated by a type-2 immune response, mainly triggered by food allergens. Its incidence and prevalence have significantly increased in recent decades, making it a frequent cause of dysphagia and esophageal obstruction. The aim of this narrative review is to summarize current evidence of the diagnosis and treatment of EoE, with emphasis on clinical applications in Latin America. Material and methods. A narrative review of literature published in PubMed and complementary databases up to May 2025 was conducted. Original studies, systematic reviews, clinical practice guidelines, and international consensus statements relevant to the diagnosis and management of EoE were included. Results. Diagnosis requires integration of clinical practice with endoscopic and histological findings, supported by standardized diagnostic scores such as EREFS and EoEHSS. In terms of treatment, proton pump inhibitors, swallowed topical corticosteroids, and elimination diets represent first-line options. The introduction of biologic agents, particularly dupilumab, has expanded therapeutic strategies for patients with refractory disease. Endoscopic dilation is safe and effective in fibrostenotic cases. Long-term monitoring should combine clinical, endoscopic, and histological assessments, as symptoms by themselves do not reliably reflect inflammatory activity. Conclusion. EoE is a chronic condition that requires early diagnosis and comprehensive management. Despite therapeutic advances, challenges remain concerning the availability of specific drugs, reliable noninvasive biomarkers, and cost-effective monitoring strategies, which constitute priority areas for future research.

Keywords. Eosinophilic esophagitis, therapeutics, diagnosis, endoscopy, elimination diet, oral topical corticosteroid, proton pump inhibitors, dupilumab.

Abreviaturas

1FED: Dieta empírica de eliminación de un alimento (One-Food Elimination Diet).
2FED: Dieta empírica de eliminación de dos alimentos (Two-Food Elimination Diet).
4FED: Dieta empírica de eliminación de cuatro alimentos (Four-Food Elimination Diet).
6FED: Dieta empírica de eliminación de seis alimentos (Six-Food Elimination Diet).
BOS: Budesonida en suspensión oral (Budesonide Oral Suspension).
BOT: Budesonida en tableta orodispersable (Budesonide Orodispersible Tablet).
CAP: Campo de alto poder.
EEo: Esofagitis eosinofílica.
EMA: European Medicines Agency.
EndoFLIP: Endolumenal Functional Lumen Imaging Probe.
EoEHSS: Eosinophilic Esophagitis Histology Scoring System.
EREFS: Eosinophilic Esophagitis Endoscopic Reference Score.
ETD: Esteroides tópicos deglutidos.
FDA: Food and Drug Administration.
IBP: Inhibidor de la bomba de protones.
IL-4Rα: Receptor alfa de interleucina 4 (Interleukin-4 Receptor Alpha).
PCAB: Bloqueador ácido competitivo de potasio (Potassium-Competitive Acid Blocker).

Introducción

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad crónica del esófago, desencadenada por alérgenos y mediada por una respuesta inmune de tipo 2, que se distingue por la presencia de síntomas de disfunción esofágica y una infiltración predominante de eosinófilos en la mucosa esofágica.1-3

Esta condición inflamatoria crónica del esófago es impulsada por una respuesta inmune adaptativa tipo 2 mediada por células T, que se desencadena por el paso e interacción de alergenos a través de la barrera esofágica, donde los eosinófilos actúan como una de las células efectoras patogénicas que llevan a inflamación, remodelamiento y fibrosis.4 Esta inflamación y remodelamiento alteran las propiedades biomecánicas del esófago, resultando en reducciones en la distensibilidad y el calibre esofágico, después de un tiempo ocasionando disfagia y otros síntomas.

La incidencia y prevalencia de la EEo ha aumentado globalmente, pero en América Latina sigue siendo menos frecuente que en Norteamérica o Europa. A nivel mundial, la incidencia estimada es de aproximadamente 5,3 casos por 100.000 personas-año, y la prevalencia es de 40 por 100.000, con predominio en países de ingresos altos.5, 6

En Latinoamérica existen pocos estudios de prevalencia de la enfermedad, la cual se ha reportado entre el 1% y el 11%, dependiendo de las características de la muestra estudiada.7-10

Al escribir este artículo de revisión aspiramos a aportar recomendaciones prácticas y basadas en evidencia que sean aplicables para el diagnóstico y tratamiento de esta patología en Latinoamérica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EEo se basa en la presencia de síntomas de disfunción esofágica y al menos 15 eosinófilos por campo de alto poder (eos/CAP) en biopsias esofágicas, posterior a la evaluación de otras condiciones que puedan causar o potencialmente contribuir a eosinofilia esofágica.2

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas de la EEo varían con la edad; los pacientes pediátricos a menudo presentan dificultades para alimentarse, retraso del crecimiento, reflujo y dolor abdominal, mientras que los adolescentes y los adultos frecuentemente presentan disfagia e impactación alimentaria.11-13 Aunque la presentación típica en el adulto es la disfagia, a veces con historia de impactación alimentaria y en algunos casos con pirosis o dolor torácico, es importante recalcar la importancia de obtener una detallada historia clínica, ya que los pacientes pueden adoptar medidas compensatorias y comportamientos de evitación o modificación de alimentos, en algunos casos negando o minimizando la presencia de disfagia, lo que puede ocasionar retrasos en el diagnóstico. Las adaptaciones conductuales pueden incluir acompañar los bocados de alimentos con tragos de líquidos, para suavizar la consistencia, cortar los alimentos en fragmentos pequeños o realizar purés, comer lentamente y ser el último en levantarse de la mesa, evitar carnes, panes crujientes o alimentos con consistencias espesas, y masticar excesivamente para facilitar la deglución.14, 15

En el ámbito pediátrico, realizar preguntas minuciosas puede contribuir a diferenciar entre vómitos, regurgitación y problemas para tragar. Es importante tener en cuenta que el rechazo a la comida, el tiempo prolongado para terminarlas y la regurgitación en niños pueden ser indicadores de una disfagia no evidente, que resulta complicada de detectar debido a la edad o al nivel de desarrollo del menor. Otros síntomas discretos asociados con la EEo incluyen molestias torácicas provocadas por las comidas y la regurgitación inmediata de alimentos después de la ingesta.14

Además de los síntomas esofágicos, la presencia de otras enfermedades atópicas, como alergias alimentarias inmediatas, asma, dermatitis atópica o rinitis alérgica, debe incrementar la sospecha de EEo, ya que entre el 60%-80% de los pacientes con EEo tienen de forma concomitante condiciones alérgicas.16, 17 La presencia de múltiples condiciones alérgicas en el mismo paciente incrementa la posibilidad del diagnóstico de EEo.18

Evaluación endoscópica e histológica

La endoscopía superior es un procedimiento fundamental para el diagnóstico, la evaluación de la respuesta al tratamiento y el monitoreo a largo plazo de la actividad de la EEo. Los hallazgos endoscópicos típicos incluyen edema (reducción de vascularidad), anillos esofágicos fijos, exudados blancos, surcos longitudinales, estenosis, estrechamiento de la luz esofágica, friabilidad de la mucosa (mucosa en papel crepé) y una consistencia firme de la mucosa al realizar biopsias (signo de “tracción" o "resistencia”) en pacientes con fibrosis (Figura 1).
Estos hallazgos no son patognomónicos y no constituyen un criterio diagnóstico; sin embargo, cuando se evalúa de forma cuidadosa, en la gran mayoría de los casos se pueden observar.19-21

Figura 1. Características endoscópicas de la esofagitis eosinofílica

Es imperativo llevar a cabo una exploración endoscópica minuciosa en todos los casos de sospecha de patología esofágica. En el contexto de la EEo, esto requiere dedicar un tiempo adecuado a la visualización completa del esófago tras la intubación, evitando desplazar o raspar los exudados, insuflando adecuadamente el esófago, eliminando cuidadosamente mucosidad, saliva o detritus, y evaluando el calibre esofágico. Esta evaluación puede incluir la retroflexión en la unión gastroesofágica para estimar el diámetro de las estenosis en dicha región.22

Un elemento fundamental en la evaluación de la EEo es la aplicación del puntaje de referencia endoscópica para la esofagitis eosinofiílica (EREFS por sus siglas en inglés: Eosinophilic Esophagitis Endoscopic Reference Score).20 El acrónimo EREFS también refleja las cinco características endoscópicas principales de la EEo: Edema, anillos esofágicos (Rings), Exudados, surcos longitudinales (Furrows) y estenosis (Stricture). Estas características se clasifican según su severidad mediante un sistema de puntuación que oscila entre 0 y 9, considerándose la región esofágica con la alteración más marcada. El EREFS cuenta con validación interna y externa, y ha demostrado una elevada capacidad para diferenciar la EEo de otras patologías no relacionadas en poblaciones pediátricas y adultas, además de correlacionarse con la respuesta terapéutica.23-25 Por estos motivos, el EREFS constituye un sistema estandarizado para la evaluación de EEo durante la evaluación diagnóstica y el seguimiento de un paciente con el diagnóstico establecido.

Durante la endoscopía es imperativo realizar biopsias tanto del esófago distal como del esófago medio o proximal.26 La capacidad diagnóstica de las biopsias para la EEo está directamente relacionada con el número de muestras obtenidas. Desde un punto de vista práctico, se recomienda tomar un mínimo de seis biopsias, obteniendo al menos dos a cuatro biopsias de, al menos, dos áreas esofágicas distintas (generalmente las mitades proximal y distal del esófago), priorizando las zonas con inflamación visible, si están presentes.2, 15, 27

Resulta importante cuantificar el recuento máximo de eosinófilos en biopsias esofágicas obtenidas en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de la enfermedad. Aunque el umbral de ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento en al menos un campo de gran aumento es el criterio utilizado para el diagnóstico, disponer de información más detallada que “≥ 15 eos/CAP” es esencial para el seguimiento clínico.15

Otros hallazgos histológicos sugestivos de EEo incluyen: microabscesos de eosinófilos, acúmulos o láminas de eosinófilos, gránulos eosinofícilos extracelulares, fibrosis e inflamación subepitelial y de la lámina propia, hiperplasia basal, elongación papilar, así como incremento de mastocitos, linfocitos B y células portadoras de IgE.28-31

Se continúan evaluando distintos enfoques para mejorar la precisión diagnóstica y la valoración de la respuesta terapéutica desde el punto de vista histológico en la esofagitis eosinofílica. Uno de ellos es el sistema de puntuación histológica de la esofagitis eosinofílica (EoEHSS, por sus siglas en inglés: Eosinophilic Esophagitis Histology Scoring System). Este sistema ofrece una evaluación más integral de la mucosa esofágica, que supera la mera cuantificación de eosinófilos, al capturar aspectos de inflamación y remodelado tisular relevantes para la fisiopatología y el seguimiento de la enfermedad.32

En pacientes con síntomas sugestivos de gastroenteritis eosinofílica (dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, pérdida ponderal o ascitis), así como con alteraciones macroscópicas de la mucosa o un alto índice de sospecha clínica, es recomendable biopsiar la mucosa de cuerpo y antro gástrico, así como la mucosa duodenal.2 La diferenciación diagnóstica entre gastroenteritis eosinofílica y EEo, o la coexistencia de ambas entidades, es relevante por sus implicaciones terapéuticas.

Otros medios diagnósticos

Aunque el diagnóstico se hace sobre la base de síntomas, apariencia endoscópica y hallazgos histológicos, vale la pena mencionar brevemente otros métodos diagnósticos de soporte, así como nuevas modalidades en evolución que podrían ser útiles en un futuro próximo.

El esofagograma con bario constituye una herramienta complementaria en la evaluación de la esofagitis eosinofílica, particularmente útil para identificar alteraciones fibroestenóticas que pueden pasar inadvertidas en la endoscopía.33, 34 Este estudio permite valorar el calibre esofágico, reconocer anillos, estenosis focales o difusas y el denominado esófago de pequeño calibre. Diversos trabajos han demostrado que el esofagograma tiene mayor sensibilidad que la endoscopía para detectar estrechamientos luminales sutiles, lo que resulta relevante tanto en adultos como en la población pediátrica, en la que puede evidenciar signos tempranos de remodelado fibrótico.35 Además, su disponibilidad, su bajo costo y su carácter no invasivo lo convierten en una técnica de valor para guiar la necesidad de dilataciones y complementar el diagnóstico integral de esta enfermedad crónica.35

El EndoFLIP (Functional Lumen Imaging Probe) ha emergido como una herramienta innovadora para evaluar la fisiopatología de la esofagitis eosinofílica al cuantificar la distensibilidad y la mecánica esofágica en tiempo real. En adultos, la planimetría con EndoFLIP permite caracterizar el remodelado fibroestenótico mediante parámetros como el índice de distensibilidad, la distensibilidad y la respuesta contráctil, integrados en el puntaje compuesto C2D2, el cual se correlaciona con la densidad de eosinófilos en la mucosa, el puntaje endoscópico EREFS y, de manera relevante, parece predecir la respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP).36 En población pediátrica, estudios recientes han demostrado que el índice de distensibilidad medido a 30 mL de insuflación se correlaciona negativamente con los puntajes globales y subscores del sistema histológico EoEHSS, reflejando remodelado y fibrosis aun en ausencia de eosinofilia significativa.37 Así, EndoFLIP constituye un complemento objetivo y dinámico al análisis histológico y endoscópico, con potencial utilidad tanto en la estratificación de severidad como en la monitorización de la respuesta terapéutica en la esofagitis eosinofílica.

Otra prueba diagnóstica que ha sido evaluada, pero que no se incluye de manera rutinaria en el contexto clínico, es el análisis de contorno de la impedancia mucosa; esta herramienta permite identificar alteraciones de la barrera epitelial asociadas a inflamación crónica.38

Además, se ha desarrollado la prueba del hilo esofágico (Esophageal String Test) como una herramienta innovadora para la medición de la inflamación esofágica, que cuenta con el potencial de ser una alternativa mínimamente invasiva para monitorear la actividad inflamatoria en la EEo y diferenciarla de otras entidades esofágicas.39, 40

Tratamiento

Los objetivos en el tratamiento de la EEo son aliviar los síntomas del paciente y aumentar su calidad de vida, mejorar o normalizar la apariencia endoscópica e histológica del esófago, normalizar el crecimiento y desarrollo en los niños, mantener el estado nutricional y prevenir complicaciones como la formación de estenosis esofágicas e impactación alimentaria. Para lograr estos objetivos se requiere tratar los aspectos inflamatorios y fibroestenóticos de la enfermedad. La terapias farmacológica y dietética están enfocadas en manejar el aspecto inflamatorio de la enfermedad, mientras que la dilatación endoscópica se utiliza para el tratamiento de la disminución de calibre esofágico o las estenosis causadas por fibrosis. Se recomienda iniciar con una única terapia antiinflamatoria y evaluar la respuesta al tratamiento mediante la actividad clínica, endoscópica e histológica de la enfermedad (Figura 2). Los puntos clave del tratamiento, así como las dosis recomendadas, se resumen en la Tabla 1.15

Figura 2. Algoritmo de tratamiento para EEo

Tabla 1. Tratamientos farmacológicos, dietéticos y biológicos en EEo

Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han demostrado beneficios en la esofagitis eosinofílica, más allá de su conocido efecto antisecretor. Diversos estudios han evidenciado que, además de reducir la acidez gástrica, los IBP disminuyen la expresión de eotaxina-3, principal quimiocina implicada en el reclutamiento de eosinófilos, mejoran la función de barrera epitelial y favorecen la homeostasis transcripcional del epitelio esofágico. Estos mecanismos explican su eficacia en pacientes sin síntomas típicos de reflujo.41

Los ensayos clínicos disponibles, aunque limitados en número y tamaño, han mostrado que una proporción significativa de pacientes logra una reducción satisfactoria del infiltrado eosinofílico y mejoría clínica tras el tratamiento con IBP. En series observacionales y metaanálisis, la tasa de respuesta clínica ronda el 60% y la remisión histológica es cercana al 50%, con mejores resultados en esquemas de dosis altas o en administración de dos veces al día.42

La eficacia de los IBP en la esofagitis eosinofílica depende en gran medida de la dosis y el esquema de administración. La mayoría de los estudios han señalado que los mejores resultados se obtienen con dosis altas. En un amplio estudio retrospectivo, con más de trescientos pacientes, las tasas de remisión histológica alcanzaron aproximadamente el 53% - 54% con esquemas de 20 - 40 mg dos veces al día, en comparación con apenas el 10% - 12% en quienes recibieron dosis únicas diarias.43 Estos hallazgos refuerzan la importancia de emplear un régimen intensivo durante la fase inicial de tratamiento.

Sin embargo, se ha observado que una proporción significativa de respondedores puede mantener la remisión con esquemas de reducción progresiva. Algunos pacientes permanecen libres de inflamación al disminuir la dosis a una sola toma diaria (por ejemplo, 40 mg de omeprazol al día), aunque hasta un tercio de ellos puede presentar recaídas y requerir nuevamente el régimen de dos dosis.44, 45

Un aspecto relevante es la variabilidad individual en la respuesta, influida por factores como el metabolismo hepático (polimorfismos de CYP2C19) o la coexistencia de enfermedades atópicas.46

Los bloqueadores de ácido competitivos del potasio (PCAB) inhiben de forma reversible y competitiva la H⁺,K⁺-ATPasa gástrica, logrando una supresión ácida más rápida, potente y sostenida que los IBP.47 Se han propuesto como una opción atractiva para el tratamiento de la EEo, aunque sus mecanismos de acción más allá del control ácido aún no están claramente definidos.48 El estudio más amplio evaluando PCAB para tratar EEo, realizado en Japón, fue un análisis retrospectivo de 118 pacientes tratados con vonoprazán o IBP (rabeprazol 10 - 20 mg, esomeprazol 20 mg). En el grupo con vonoprazán, el 72,7% alcanzó respuesta sintomática, se observó una reducción de 2 puntos en el puntaje endoscópico EREFS y el 39,4% logró remisión histológica completa, resultados comparables a los obtenidos con IBP tradicionales.49 Estos datos sugieren el potencial de los PCAB como una alternativa en el tratamiento de la EoE, aunque los mecanismos implicados no se han dilucidado por completo y, por ahora, no se recomienda su uso rutinario.

Esteroides tópicos

Los esteroides tópicos deglutidos (ETD) constituyen una de las terapias de primera línea.15 A diferencia del empleo de esteroides sistémicos, el objetivo de los ETD es recubrir la mucosa esofágica con el fármaco, ejerciendo un efecto antiinflamatorio local y minimizando la absorción sistémica.

La eficacia de los ETD ha sido confirmada en múltiples ensayos aleatorizados y controlados, con tasas de remisión histológica consistentes en el rango del 60%-70%.50, 51 En estudios de fase 3, la budesonida en suspensión oral (BOS) y en tableta orodispersable (BOT) alcanzaron respuestas de hasta el 62%-95% (< 15 eos/campo), lo que respaldó su aprobación por la FDA en 2024 y la EMA en 2018, respectivamente.52, 53 De manera similar, la fluticasona en formulación orodispersable mostró respuestas histológicas entre el 75% - 95% en un ensayo fase 2b.54 La tasa de respuesta sintomática es del 52% - 71% y la tasa de respuesta endoscópica del 60% - 70% para budesonida y fluticasona en EoE, con eficacia comparable entre ambos fármacos.55, 56 Estos hallazgos consolidan a los ETD como una estrategia terapéutica eficaz y de aplicación amplia en la EEo.

Sin embargo, estas formulaciones no se encuentran disponibles de manera generalizada en Latinoamérica y habitualmente se requiere adaptar otras presentaciones mediante su dilución en medios que mejoren la palatabilidad o la producción en farmacias de fórmulas magistrales.

En el contexto de tratamiento de inducción, la evidencia es sólida. Para la terapia de mantenimiento, aunque los datos son más limitados, un ensayo clínico en adultos mostró que la budesonida reducía significativamente la recurrencia de la inflamación, con tasas de remisión sostenida del 73,5% frente al 4,4% en placebo.57 Esto respalda la necesidad de mantener una estrategia terapéutica prolongada en pacientes respondedores, dado el carácter crónico y recidivante de la enfermedad.

En términos de seguridad, el perfil de los ETD es favorable. El efecto adverso más frecuente es la candidiasis oral o esofágica, reportada en entre un 3,8% y un 23,7% de los casos, habitualmente leve y manejable con antifúngicos o ajustes de dosis.52, 53 La supresión adrenal es poco común y se ha documentado principalmente en pacientes pediátricos o en quienes reciben exposiciones prolongadas o múltiples formulaciones de esteroides, lo que justifica una vigilancia clínica individualizada.58

En la práctica clínica, la eficacia de los ETD depende no solo del fármaco empleado, sino también de la técnica de administración. Se aconseja deglutir la medicación tras las comidas o antes de dormir, evitando líquidos o alimentos durante 30 a 60 minutos para maximizar el tiempo de contacto con la mucosa esofágica.

La evidencia comparativa indica que los ETD alcanzan tasas de respuesta sintomática (52% - 71%), endoscópica (60% - 70%) e histológica (62% - 95%) superiores o, al menos, comparables a las obtenidas con los IBP, cuyo rango de eficacia reportado es de 60% - 81% para la respuesta sintomática, 50% - 87% para la endoscópica y 41% - 54% para la histológica, especialmente con dosis altas (omeprazol 20 - 40 mg dos veces al día) durante 8 - 12 semanas.59-61 Además, datos de práctica clínica real confirman que los corticosteroides tópicos mantienen tasas de remisión clínica e histológica superiores al 80%, como segunda línea tras fallo de IBP.61

En conclusión, los esteroides tópicos representan una opción terapéutica segura, eficaz y respaldada por evidencia de calidad alta en la EEo. Constituyen una alternativa de primera línea junto con los inhibidores de la bomba de protones y la dieta de eliminación empírica. Su empleo sistemático ha permitido reducir la actividad inflamatoria, mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones fibroestenóticas, consolidándolos como pilar del tratamiento antiinflamatorio en esta enfermedad crónica.

Biológicos

La introducción de agentes biológicos ha modificado de manera sustancial el abordaje terapéutico de la EEo. El fármaco con mayor respaldo hasta la fecha es dupilumab, el único biológico actualmente aprobado por la FDA para su uso en EEo. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de la interleucina-4 alfa (IL-4Rα), interfiriendo así en la señalización de IL-4 e IL-13, citoquinas clave en la respuesta inflamatoria tipo 2.

En un ensayo pivotal de fase 3 en adolescentes y adultos con falta de respuesta a al menos 8 semanas de tratamiento con IBP a dosis altas y que excluyó a pacientes con uso reciente (8 semanas) de ETD, la administración de dupilumab semanalmente alcanzó remisión histológica (≤ 6 eosinófilos/CAP) en aproximadamente el 60% de los pacientes, frente a solo un 5% en el grupo placebo. Además, se documentó una mejoría significativa de la disfagia evaluada mediante el Dysphagia Symptom Questionnaire, reducción de la actividad endoscópica medida por el sistema EREFS y mejoría histológica global evaluada con el EoEHSS. La eficacia fue consistente independientemente del uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones o de la respuesta previa a esteroides tópicos.62

En población pediátrica (1 - 11 años), un ensayo aleatorizado con diferentes esquemas de dosificación mostró tasas de respuesta histológica del 58% y 68% en los grupos de dupilumab, frente a un 3% con placebo. Además de la reducción de la inflamación, se describió mejoría en los hallazgos endoscópicos y un impacto favorable sobre el crecimiento, con tendencia positiva en la reducción de síntomas.63

La duración de la respuesta ha sido corroborada en estudios de extensión abierta, en los que la eficacia clínica, endoscópica e histológica se mantuvo a las 52 semanas, con incremento progresivo en las tasas de respuesta en algunos pacientes entre las semanas 24 y 52.62, 64

El perfil de seguridad de dupilumab es favorable. Los eventos adversos más frecuentes son reacciones locales en el sitio de inyección, sin incremento de infecciones oportunistas ni necesidad de cribados previos para tuberculosis, VIH o hepatitis. No se requiere monitorización farmacocinética ni ajustes en función de biomarcadores basales, lo que simplifica su uso en la práctica clínica.65-67

La evidencia del “mundo real” respalda estos hallazgos. Una cohorte de 46 pacientes con EEo grave, muchos con estenosis críticas y necesidad de dilataciones, mostró tasas de respuesta histológica cercanas al 60%, con mejoría clínica y endoscópica significativas, así como el incremento en el calibre esofágico medido incluso con EndoFLIP, sugiriendo un potencial efecto beneficioso sobre la remodelación tisular.68

Por el contrario, otros biológicos que se dirigen a los eosinófilos han ofrecido resultados más limitados. Anticuerpos contra IL-5 (mepolizumab, reslizumab), contra su receptor (benralizumab) o contra Siglec-8 (lirentelimab) han mostrado reducciones importantes en la infiltración eosinofílica –en algunos casos casi completas–, pero sin traducción consistente en la mejoría clínica y con efectos endoscópicos modestos o ausentes. Este hallazgo refuerza la hipótesis de que la EoE no es exclusivamente una enfermedad eosinófilo-dependiente, y explica la falta de desarrollo clínico de estos agentes como tratamiento de rutina.69

Por último, el uso de omalizumab (anti-IgE) no ha demostrado beneficio frente a placebo en ensayos controlados, y reportes aislados con infliximab o vedolizumab se consideran insuficientes para justificar su empleo fuera de contextos de investigación.70-74

Moléculas pequeñas

Diversos fármacos de la categoría de moléculas pequeñas han sido evaluados en el manejo de la esofagitis eosinofílica, aunque los resultados han sido limitados. El cromoglicato de sodio (cromolina), un estabilizador de mastocitos, no logró demostrar eficacia clínica ni histológica consistente en el estudio disponible.75 De manera similar, el montelukast, antagonista de los receptores de leucotrienos, ha mostrado únicamente respuestas parciales y transitorias, sin alcanzar tasas relevantes de remisión histológica ni mejoras sintomáticas sostenidas.76

En conjunto, la evidencia actual indica que estas moléculas no modifican de forma significativa el curso inflamatorio ni la progresión fibroestenosante de la EEo. Por ello, su utilización en la práctica clínica carece de fundamento y se considera inapropiada fuera de un contexto estrictamente de investigación.

Dieta de eliminación

La relación de la esofagitis eosinofílica con antígenos alimentarios ha permitido desarrollar estrategias terapéuticas sobre la base de la exclusión dietética. El enfoque más restrictivo, la dieta elemental, logra tasas de remisión histológica cercanas al 90%, pero su aplicación es limitada por el sabor desagradable, la necesidad de apoyo mediante sonda en algunos pacientes, el elevado costo y el impacto negativo en la calidad de vida. Por estas razones, se reserva principalmente para lactantes o casos graves y refractarios.77

Como alternativa, se ha utilizado la dieta empírica de eliminación de seis alimentos (6FED, por sus siglas en inglés:, 6 Food Elimination Diet), que excluye leche, trigo, huevo, soya, frutos secos y pescado/mariscos.78 En adultos y niños, esta estrategia alcanza tasas de remisión histológica de alrededor del 70%, identificando posteriormente a la leche y el trigo como los principales desencadenantes.79 El protocolo de implementación requiere la eliminación estricta de los seis grupos alimentarios, con reintroducción secuencial de cada alimento (cada 6-8 semanas) y endoscopía con biopsia tras cada reintroducción, para identificar los desencadenantes individuales. Los principales desafíos incluyen la alta carga restrictiva de la dieta, la necesidad de múltiples endoscopías, el riesgo de deficiencias nutricionales, el impacto en la calidad de vida y la dificultad de adherencia, especialmente en niños y familias. Además, la dieta puede ser socialmente limitante y costosa, y la identificación de los alimentos desencadenantes puede requerir un proceso prolongado y complejo.80

Para mejorar la factibilidad, se han desarrollado esquemas menos restrictivos, como la dieta de cuatro alimentos (4FED) y la dieta de dos alimentos (2FED), con tasas de respuesta intermedias, y más recientemente la dieta de un alimento (1FED), que elimina solo la leche y ha mostrado eficacia en una proporción relevante de pacientes. Estas aproximaciones en escalada (step-up) permiten reducir procedimientos endoscópicos y mejorar la calidad de vida, reservando intervenciones más restrictivas para quienes no responden en fases iniciales.81-84

En términos generales, las dietas de eliminación representan una opción terapéutica eficaz y segura, especialmente en pacientes motivados y en el contexto de contar con apoyo nutricional adecuado. La selección de la estrategia debe individualizarse, equilibrando eficacia, adherencia y recursos disponibles, dado que no existe un esquema único aplicable a todos los pacientes.

Tratamiento endoscópico

El abordaje endoscópico mediante dilatación esofágica constituye una herramienta terapéutica muy importante y sumamente útil en pacientes con esofagitis eosinofílica que presentan disfagia secundaria a estenosis o calibre disminuido del esófago. Su utilidad radica en mejorar de forma inmediata la capacidad de tránsito alimentario y aliviar la sensación de impactación, aunque no actúa sobre la inflamación subyacente. A la vez, es importante reconocer que algunos pacientes con remisión de la inflamación tienen áreas estenóticas debidas a fibrosis que no resuelven si no se efectúa dilatación endoscópica y se requiere un alto índice de sospecha para reconocer de manera oportuna estos casos.

Los estudios disponibles han demostrado que la dilatación endoscópica es un procedimiento seguro y eficaz. Las tasas de complicaciones graves son bajas: la tasa de perforación es de 0,033 - 0,38% por procedimiento y la tasa de sangrado clínicamente significativo es de 0,028% – 0,05%; ambas cifras se han corroborado en metaanálisis y revisiones sistemáticas que incluyen a poblaciones pediátricas y adultas.85-87

Se recomienda adoptar una estrategia de dilatación paulatina y juiciosa (start low and go slow), es decir, iniciar con diámetros pequeños y progresar de forma gradual en sesiones sucesivas, evitando forzar la expansión para reducir el riesgo de complicaciones. El objetivo es alcanzar un calibre esofágico funcional, generalmente de 16 - 18 mm, lo que suele traducirse en una notable mejoría de la calidad de vida.27

Es importante subrayar que la dilatación debe combinarse con un tratamiento antiinflamatorio farmacológico o dietético, dado que por sí sola no modifica el proceso inmunológico ni previene la progresión fibroestenosante. Por ello, se considera una intervención complementaria dentro de un esquema terapéutico integral.15

Terapia de mantenimiento y vigilancia a largo plazo

La EEo es una enfermedad crónica y recurrente; la suspensión del tratamiento conduce casi de manera universal a la recurrencia de inflamación histológica, alteraciones endoscópicas, con reaparición de síntomas. Este carácter persistente justifica la necesidad de estrategias de mantenimiento a largo plazo una vez alcanzada la remisión inicial.5

Los estudios han demostrado que la continuidad de las terapias efectivas, ya sean farmacológicas (inhibidores de la bomba de protones, corticoides tópicos, biológicos) o dietéticas, previene la recurrencia de la inflamación y reduce la progresión hacia fenómenos fibroestenosantes. En el caso de los tratamientos farmacológicos, se recomienda identificar la dosis mínima efectiva capaz de mantener el control de la enfermedad, con el fin de optimizar la seguridad y la adherencia. En general, se recomienda realizar una endoscopía con evaluación clínica, EREFS y biopsias a las 8 - 12 semanas tras iniciar terapia con IBP, esteroides tópicos o dieta de eliminación, y entre 12 - 24 semanas en el caso de dupilumab. La frecuencia de seguimiento depende de la gravedad: en pacientes con complicaciones (impactación alimentaria, perforación, estenosis o desnutrición) el control debe ser más estrecho e individualizado, y en quienes presentan respuesta adecuada y enfermedad estable, puede mantenerse un seguimiento clínico regular. Se ha observado que las interrupciones prolongadas en la atención (≥ 2 años sin endoscopía o consulta) se asocian a un mayor riesgo de progresión fibroestenosante.88 Además, cualquier cambio terapéutico relevante (como reducción de dosis) justifica repetir la endoscopía para confirmar la respuesta. Es importante obtener biopsias esofágicas unas semanas después de cada cambio terapéutico, para confirmar el mantenimiento de la remisión histológica.15

La vigilancia clínica basada únicamente en síntomas resulta insuficiente, dado que la percepción de disfagia y dolor no se correlaciona de manera consistente con la actividad inflamatoria. Por esta razón, se aconseja un seguimiento integral que incluya evaluación clínica, endoscópica e histológica en intervalos periódicos. Dicho enfoque permite confirmar la persistencia de la respuesta terapéutica y detectar recaídas subclínicas que, de no tratarse, favorecen el desarrollo de estenosis.89, 90

En pacientes pediátricos, la terapia de mantenimiento persigue además metas adicionales, como el crecimiento y desarrollo adecuados, la preservación del estado nutricional y la prevención de trastornos de la conducta alimentaria. De igual forma, en todos los grupos etarios, la calidad de vida del paciente y de su familia constituye un aspecto central en la decisión de mantener la terapia a largo plazo.

Conclusiones

La EEo se reconoce actualmente como una enfermedad inflamatoria crónica del esófago, mediada por mecanismos inmunes tipo 2, cuya incidencia y prevalencia han aumentado de manera sostenida a nivel mundial. El diagnóstico debe basarse en una evaluación clínica minuciosa, apoyada en hallazgos endoscópicos e histológicos, con la obtención de múltiples biopsias y el uso de sistemas estandarizados de clasificación como EREFS y EoEHSS. Este abordaje integral permite una identificación más temprana de la enfermedad y contribuye a prevenir complicaciones fibroestenosantes.

En términos terapéuticos, los inhibidores de la bomba de protones, los esteroides tópicos deglutidos y las dietas de eliminación representan las estrategias de primera línea con mayor evidencia de eficacia y seguridad. La disponibilidad de terapias biológicas, particularmente dupilumab, ha transformado el panorama terapéutico al ofrecer una alternativa eficaz en pacientes refractarios o con enfermedad severa. La dilatación endoscópica constituye una herramienta complementaria fundamental en casos de estenosis significativas, siempre en el contexto de un control inflamatorio adecuado. La dilatación endoscópica para estenosis debida a EEo es segura, con tasas de complicaciones sumamente bajas y un claro beneficio para muchos pacientes.

Considerando el carácter crónico y recurrente de la EEo, resulta indispensable establecer planes de tratamiento de mantenimiento individualizados, que incluyan seguimiento clínico, endoscópico e histológico, dado que los síntomas no siempre reflejan con precisión la actividad inflamatoria. La adherencia terapéutica, la calidad de vida del paciente y la prevención de la progresión fibroestenosante deben guiar la toma de decisiones a largo plazo.

A pesar de los avances alcanzados, persisten desafíos relevantes, como la limitada disponibilidad de formulaciones específicas en ciertas regiones, la necesidad de biomarcadores no invasivos confiables y la optimización de algoritmos terapéuticos costo-efectivos.

Propiedad intelectual. Los autores declaran que los datos, las figuras y las tablas presentes en el manuscrito son originales y se realizaron en sus instituciones pertenecientes.

Financiamiento. Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Conflictos de interés. Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este artículo.

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© 2025 Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Este es un artículo de acceso abierto publicado bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution (CC BY-NC-SA 4.0), la cual permite el uso, la distribución y la reproducción de forma no comercial, siempre que se cite al autor y la fuente original.

Cite este artículo como: Arenas-Martínez J S, Horsley-Silva J L y Vela M F. Diagnóstico y tratamiento de la Esofagitis Eosinofílica. Acta Gastroenterol Latinoam. 2025;55(3):188-202. https://doi.org/10.52787/agl.v55i3.539

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Correspondencia: Marcelo F. Vela
Correo electrónico: vela.marcelo@mayo.edu

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