Rodolfo Pizarro1 ID· Leandro Barbagelata2 ID
1 Jefe de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires. Master en Efectividad
Clínica.
2 Médico cardiólogo. Staff de cardiologia, Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Acta Gastroenterol Latinoam 2025;55(4):270-272
Recibido: 05/11/2025 / Aceptado: 05/12/2025 / Publicado online: 23/12/2025 / https://doi.org/10.52787/agl.v55i4.560
En su definición clásica, un confundidor es una variable asociada tanto con la exposición como con el resultado, aunque no está en la línea causal. Esto podría generar asociaciones espurias u ocultar asociaciones existentes. Por ejemplo, un estudio que investiga la asociación entre la hipertensión y el riesgo de insuficiencia cardíaca debería considerar el sobrepeso de los participantes, un predictor independiente de insuficiencia cardíaca (ICC) que probablemente esté asociado con la hipertensión arterial. (Figura 1)
Idealmente, la confusión debería controlarse durante el diseño del estudio. En un ensayo clínico aleatorizado (ECA), por ejemplo, el objetivo de la aleatorización es evitar que las terceras variables de interés se desequilibren por la asignación del tratamiento, reduciendo así la posible confusión. En un estudio poblacional o en entornos clínicos donde la aleatorización no es factible o ética, la confusión puede mitigarse mediante el ajuste multivariable en los modelos de regresión o con enfoques modernos alternativos en la inferencia causal (ejemplo: propensity score).
Figura 1. La relación entre la HTA (exposisión) y el riesgo de IC (variable de
resultado) puede confundirse por el sobrepeso (confundidor) que es un factor de riesgo de desarrollar IC y
posiblemente asociado a la hipertensión
Es necesario diferenciar el concepto de confundidor, ya explicado, del concepto de la modificación de efecto.
Un modificador del efecto es una tercera variable cuya presencia modifica la fuerza de asociación entre la exposición de interés y el resultado. A diferencia de la confusión, la modificación de efecto no debe ajustarse ni eliminarse, sino describirse.
En el ejemplo previo, la diabetes puede modificar el efecto en la relación de la HTA y la ICC ya que puede ser diferente en aquellos con y sin diabetes (DBT). Desde el punto de vista analítico, se puede detectar modificación de efecto al presentar los resultados en forma estratificada por nivel de la variable modificadora de efecto (ej. diabéticos y no diabéticos), incluyendo un término de interacción en el modelo de regresión. Esto se hace incluyendo el producto del modificador de efecto y la variable de exposición principal (en nuestro ejemplo: HTA x Diabetes), que tendrá un p valor estadísticamente significativo. (Figura 2)
Figura 2. La DBT puede actuar como un modificador de efecto en la relación entre la HTA y la
IC; si la estratificamos y hay diferencias entre los DBT y no DBT estamos ante un modificador de efecto de
esta relación
Lo podemos ejemplificar de la siguiente manera: Análisis univariado de la relación entre la HTA y el riesgo de
ICC
Incorporamos la variable sobrepeso (análisis univariado)
La relación entre la HTA y el riesgo de ICC se altera (el Hazard ratio de la relación univariada se atenúa al ajustar por sobrepeso (2,1 a 1,2) y el intervalo de confianza es menor a 1; no estadísticamente significativo) por la presencia de una segunda variable (sobrepeso), por lo tanto es un confundidor de la relación entre HTA e ICC.
Si estratificamos por la presencia o no de DBT: Pacientes con diabetes
Pacientes sin diabetes
Como vemos, la relación entre HTA e ICC es diferente según lo estratificamos por la presencia o ausencia de DBT (modificador de efecto); también podemos incorporar el producto de la interacción de DBT x HTA en el modelo multivariado de ICC.
El concepto de confundidor es de importancia clave en estudios observacionales en los que se pretende evaluar causalidad, ya que al no estar equilibradas las características basales de los participantes entre los grupos (randomización) hay que ajustar por ellas.
En estudios observacionales, la confusión es una fuente de sesgo que debe controlarse mediante diseño o análisis, mientras que la modificación de efecto representa una heterogeneidad real del efecto entre subgrupos y debe describirse. Distinguir confusión y modificación de efecto es un requisito para una adecuada interpretación causal.
Propiedad intelectual. Los autores declaran que los datos y las tablas presentes en el manuscrito son originales y se realizaron en sus instituciones pertenecientes.
Financiamiento. Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.
Conflictos de interés. Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este artículo.
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Cite este artículo como: Pizarro R y Barbagelata L. Confundidores y Modificadores de Efecto. Acta Gastroenterol Latinoam. 2025;55(4):270-272. https://doi.org/10.52787/agl.v55i4.560
Bellavia A, Murphy SA. Confounders, Effect Modifiers, and Mediators: Dealing With “Third Variables” in Cardiovascular Epidemiology. Circulation 2025;151:1755-1757.
Lee H, Cashin AG, Lamb SE, Hopewell S, et al.; AGReMA Group. A guideline for reporting mediation analyses of randomized trials and observational studies: the AGReMA statement. JAMA. 2021;326:1045-1056.
Jager KJ, Zoccali A, McLeod A, Dekker FW. Confounding: What it is and how to deal with it. Kidney International 2008;73:256-260.
Kiriakou DN, Lewis DJ. Confounding by indication in clinical research. JAMA 2016;316:1818-1819.
Desai RJ, Franklin JM. Alternative approaches for confounding adjustment in observational studies using weighting based on the propensity score: a primer for practitioners. BMJ 2019;367:l5657.
Correspondencia: Leandro Barbagelata
Correo electrónico: leandro.barbagelata@hospitalitaliano.org.ar
Acta Gastroenterol Latinoam 2025;55(4):270-272